Online-Überweisung

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Haustierarzt*

Wünschen Sie eine Rücküberweisung an Ihren Haustierarzt? ja nein

Besitzer

Name*:

Straße*:

PLZ*:

Ort*:

Telefon*:

Mobil:

E-Mail*:

Daten zum Tier

Tierart*:
 Hund Katze Kaninchen anderes Tier

Wenn andere Tierart, welche?

Name des Tiers*:

Rasse*:

Geburtsdatum:

Geschlecht  männlich weiblich kastriert

Hat Ihr Tier eine Ahnentafel?  ja nein

Überweisungsgrund

Vorbericht:

Befunde:

Durchgeführte Therapie / Medikation:

Anlagen

Bitte komprimieren Sie Anlagen wie beispielsweise Röntgenbilder
oder Laborbefunde vor dem Upload als Zip-Archiv.
Die Maximalgröße beträgt 10 MB.
Zulässige Dateiformate: zip,rar, pdf, jpg.